Psykisk ohälsa, ett samhälls-problem

Vad menas med psykisk hälsa och ohälsa?

När begreppen psykisk hälsa och ohälsa används är det inte alltid klart vad de betyder. Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har enats om en gemensam och enhetlig användning av begreppen inom området. 
En schematisk bild visar hur de hänger ihop:

Psykisk hälsa är ett paraplybegrepp för både psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa. De är inte alltid motsatser till varandra. Till exempel kan någon med ett så kallat psykiatriskt tillstånd, som adhd eller autism, samtidigt ha ett psykiskt välbefinnande, alltså må psykiskt bra.
Psykiskt välbefinnande handlar om att kunna hantera livets svårigheter, att känna tillfredställelse med livet eller ha goda sociala relationer. Det handlar även om att kunna känna njutning, lust och lycka.
Psykisk ohälsa innefattar både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Båda orsakar lidande, för individen själv eller omgivningen. 

Psykiska besvär är vanliga. De är ofta reaktioner på händelser eller situationer i livet. De kan vara milda eller svåra, beroende på hur mycket vardagen påverkas, men inte så svåra att de uppfyller kriterier för en psykiatrisk diagnos.
Några exempel på vanliga psykiska besvär är
oro
nedstämdhet
sömnsvårigheter.
Psykiatriska tillstånd är psykisk ohälsa som uppfyller kraven för en psykiatrisk diagnos.
Det gäller dels psykiska sjukdomar och syndrom, som
depression
ångestsyndrom
schizofreni.
Det gäller också så kallade utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser, som också kallas för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, NPF. Några exempel är
adhd
autismspektrumsyndrom
intellektuell funktionsnedsättning.

SAMMANFATTNING  

Denna kunskapssammanställning har genomförts på uppdrag av Jämställdhetsmyndigheten inom ramen för Jämställdhetsmyndighetens regeringsuppdrag att följa upp utvecklingen inom det jämställdhetspolitiska delmålet om jämställd hälsa, delmål, att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor.  
Många rapporter, både nationella och internationella, har under det senaste decenniet beskrivit en ökning av psykisk ohälsa hos framför allt ungdomar och unga vuxna. Ökningen är generell men det finns en stor diskrepans mellan könen som visar att flickor och unga kvinnor är överrepresenterade. Fler flickor och unga kvinnor har diagnostiserad depression och ångest och fler vårdas för självskador och självmordsförsök. Paradoxalt nog är det ändå fler pojkar och män som begår självmord. Denna könsparadox väcker frågor kring vad könsskillnaderna i psykisk ohälsa kan bero på. Kan det finnas biologiska förklaringar eller handlar det snarare om sociala strukturer och normer kring kön som i mötet med samtida samhällsförändringar driver både ökningen, könsgapet och könsparadoxen i psykisk ohälsa?
Det övergripande syftet med kunskapssammanställningen är att öka förståelsen för skillnader i förutsättningar för en god psykisk hälsa hos flickor och pojkar och unga kvinnor och unga män. Målet är att öka kunskapen kring bakomliggande orsaker till psykisk ohälsa hos unga samt vilka faktorer som kan förklara de könsskillnader och den ökning som inte har besvarats.  

Metod:
Syftet uppnås genom att utifrån en modell över hälsans bestämningsfaktorer kort sammanfatta bakomliggande orsaker till psykisk ohälsa hos unga på olika samhällsnivåer. Vidare görs en sammanställning av litteratur från framförallt svenska myndigheter som rör prevalensen av psykisk ohälsa hos unga. Den bärande delen av sammanställningen utgörs av en kartläggande litteraturöversikt av översiktsartiklar om könsskillnader i ungas psykiska ohälsa. Slutligen genomförs en kartläggning av pågående svensk forskning om psykisk ohälsa hos unga. Kunskapssammanställningen avslutas med en gemensam diskussion utifrån resultatet från de olika delarna.

Teoretisk bakgrund:  
Orsakerna bakom psykisk ohälsa är komplexa men brukar illustreras av en modell över hälsans bestämningsfaktorer, där biologiska faktorer som arv, kön och ålder samspelar med mer påverkbara faktorer som familjeförhållande, livsstil, sociala relationer, skola och arbetsliv, till mer överordnade samhällsstrukturer som politiska, ekonomiska, kulturella och miljömässiga förutsättningar i samhället.
Psykisk ohälsa är ett komplext begrepp som innefattar ett brett spektrum av psykiska tillstånd, symptom och psykiatriska diagnoser men avser i denna kunskapssammanställning framförallt stressrelaterad psykisk ohälsa och självrapporterade psykiska och psykosomatiska symptom. Även neuropsykiatriska funktionsnedsättningar berörs.

Resultat:  
Orsaker bakom psykisk ohälsa De sociala determinanterna som kan ligga bakom uppkomsten av psykisk ohälsa är många. Utgår man från Dahlgren och Whiteheads modell över hälsans bestämningsfaktorer och börjar på nivån närmast individen så finns det flera livsstilsfaktorer som kan påverka den psykiska hälsan hos unga. Exempel på sådana är dålig kosthållning, för lite motion och sömnbrist. Men sambanden är dubbelriktade, dvs. psykisk ohälsa kan även leda till försämrad kosthållning, för lite motion och sömnbrist. Samtidigt finns ofta ytterliga faktorer som driver själva stressen.  
Även mer sentida livsstilsfaktorer som användande av digitala medier kan påverka den psykiska hälsan. Statistiken visar att det finns ett dubbelriktat samband, precis som med övriga livsstilsfaktorer, mellan problematisk Facebook-användande och psykisk ohälsa. Man har även funnit ett samband mellan den tid som unga lägger på digitala medier och psykiska och psykosomatiska symptom, där mer tid visat sig ge ökade besvär. Framförallt finns ett samband mellan nätmobbning och psykisk ohälsa, där vissa grupper är mer utsatta än andra. Statens medieråd beskriver att flickor med psykiska funktionsnedsättningar, som tenderar att lägga mycket tid på digitala medier, är mer utsatta för mobbing och trakasserier på nätet än andra.
Studier har också visat att användning av digitala medier kan försämra sömnen hos unga, och att sämre sömnkvalitet i sin tur kan ligga bakom psykisk ohälsa, men även här kan det finnas ett dubbelriktat samband, dvs att psykisk ohälsa kan påverka sömnkvalitén. Flickor ändvänder sociala medier i högre utsträckning medan pojkar ägnar mer tid åt spelande på nätet. På nästa nivå återfinns faktorer i de ungas närmiljö. Ogynnsamma familjeförhållanden så som psykisk sjukdom hos föräldrar, missbruk, och psykisk och fysisk misshandel är alla mycket potenta riskfaktorer för psykisk ohälsa hos unga. Generellt sett anses familjeförhållandena ha förbättrats under de senaste årtiondena i Sverige.
Även den fysiska boendemiljön kan öka risken för psykisk ohälsa. Forskningen har visat att våld och kriminalitet i bostadsområdet har ett samband med ångest och depression. Våld och brottslighet i närområdet har visat sig vara kopplat till missbruk, externaliserande, det vill säga utåtvända, symptom samt symptom på depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom hos barn och unga.  
Skolan spelar en central roll för ungas välbefinnande. Svårigheter att klara skolgången, ofullständiga betyg och skolavhopp har ett starkt dubbelriktat samband med psykisk ohälsa hos unga, där skolavhopp i sig är en stark orsak till både psykisk och fysisk ohälsa senare i livet. Flickor klarar generellt skolan bättre än pojkar. Andra ogynnsamma förhållanden i skolan som ökar risken för psykisk ohälsa är brist på socialt stöd, brist på kontroll över arbetsbördan, det sociala klimatet samt mobbning och trakasserier. Utsattheten för mobbningen har ökat i samtliga åldersgrupper den senaste tioårsperioden men den största ökningen har skett i gruppen flickor 13–15 år.  Studier visar även att dagens skola, där stort fokus ligger på prestation, både på individnivå och avseende konkurrensen mellan olika skolor nationellt och internationellt, har medfört ökad stress och risk för psykisk ohälsa hos eleverna. Flickor är mer stressade över skolarbetet jämfört med pojkar och flickors stress till följd av att vilja ”passa in” har ökat markant. Längst bort från individen återfinns de övergripande samhällsstrukturerna som också kan bidra till psykisk ohälsa.
Exempel på sådana är makt- och genusstrukturer och diskriminering på samhällsnivå. Förändrade makroekonomiska förutsättningar, så som ekonomiska recessioner och depressioner ökar risken för depression, ångest, missbruk, våld och självmord. Ekonomisk ojämlikhet har också visat sig öka risken för psykisk ohälsa hos både barn och unga och inkomstskillnader inom ett land kan kopplas till minskat välbefinnande och psykosomatiska symptom hos flickor i tonåren. Utöver dessa exempel visar forskningen att mer subtila faktorer kan påverka den psykiska ohälsan. Exempelvis har den ökade individualiseringen i samhället lett till ökad stress på individnivå.
Från en tidigare mer kollektivistisk syn är det idag varje medborgares ansvar att uppnå framgång, välstånd och god hälsa. Även diskursen kring psykisk ohälsa har förändrats under de senaste decennierna. Från att psykisk ohälsa setts som ett problem som drabbar främst socialt utsatta unga, där samhället hade ett stort ansvar att hjälpa, till idag där psykisk ohälsa ses som ett generellt folkhälsoproblem som kan drabba alla unga oavsett bakgrundsfaktorer, och där den psykiska ohälsan tillskrivs bristande coping-strategier och kompetens hos individen.  Denna utveckling har fått konsekvenser för flickor och unga kvinnor. Flickor och unga kvinnor ses idag som jämställda individer med full tillgång till samhällets resurser och har därtill ett eget ansvar för sin hälsa. Orsakerna bakom de idag så vanliga tillstånden ångest, ängslan, nedstämdhet och depression ses som komplexa och oklara och den unga kvinnan som upplever tillstånden beskrivs som irrationell. Psykisk ohälsa och att inte kunna leva upp till de möjligheter som samhället erbjuder ses som en svaghet hos individen istället för ett samhällsproblem. Prevalens av psykisk ohälsa hos unga. Det förekommer statistiska skillnader i psykisk ohälsa mellan flickor, pojkar och unga kvinnor och män som visar att flickor och unga kvinnor är överrepresenterade samt att dessa även står för den största ökningen i psykisk ohälsa. Samtidigt som den självrapporterade psykiska ohälsan har ökat beskrivs även en klar ökning av diagnostiserad och behandlad psykisk ohälsa där ökningen till stor del förklaras av en ökning av depressioner och ångestsjukdomar. Men även ADHD och olika beroendesjukdomar ökar.  Socialstyrelsen beskriver att omkring 10 procent av alla flickor, pojkar och unga män har diagnostiserad psykisk ohälsa. För unga kvinnor är siffran högre, omkring 15 procent. Under tidig barndom står pojkar för den största gruppen med diagnostiserad psykisk ohälsa och denna överrepresentation kan härledas till neuropsykiatriska funktionsnedsättningar såsom ADHD, ADD och autism. Under pubertetsåren förändras könsgapet och flickor och unga kvinnor utgör härefter den största gruppen med diagnostiserad psykiska ohälsan. När det gäller externaliserande beteende som minskad självkontroll, aggressivitet, antisocialt beteende och missbruk, där pojkar och unga män dominerar, så är det få studier eller enkäter som mäter och analyserar detta. Däremot tycks diagnoser kopplade till externaliserande beteenden ha ökat hos både flickor och pojkar i Sverige. Det är dock oklart i vilken grad denna ökning beror på ökad prevalens och i vilken grad det är ett uttryck för bättre diagnostiska instrument och ökad inrapportering från primärvården. En konsekvens är därför att statistiken kan vara svår att jämföra över tid.  Det tydliga könsgapet avseende internaliserande, dvs inåtvända symptom, där allt från oro, nervositet, och ont i magen till ångest och depression ingår, och där flickor är klart överrepresenterade, är som störst under puberteten för att sedan minska något under tidigt vuxenliv. Självskattade internaliserande symptom har ökat hos unga av båda könen, men ökningen har varit större bland flickor och unga kvinnor. Flickor och unga kvinnor utrycker oftare symptom som oro, ångest, nedstämdhet, ont i magen och huvudvärk och har oftare diagnostiserad depression och ångest medan pojkar och unga män oftare har diagnostiserad ADHD och uppvisar mer utåtagerande beteenden samt spel- och missbruksproblematik. Den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa brukar sägas vara självmord. Självmord är dubbelt så vanligt bland unga män, trots att självmordsförsök och självskadebeteende paradoxalt nog är mer än dubbelt så vanligt bland unga kvinnor. Självmord tycks dessutom ha ökat något i gruppen unga, medan data för övriga åldersgrupper visar en nedåtgående trend. Under 2018 tog 1268 människor sitt liv i Sverige och majoriteten av dessa var män (n=886).

Förklaringar till könsskillnader i psykisk ohälsa Under arbetet med litteraturöversikten genomfördes systematiska litteratursökningar avseende vetenskapliga studier kring orsakerna bakom könsskillnader i psykisk ohälsa hos barn och unga.  Sökningarna genererade 28 översiktsartiklar varav knappt hälften tog sin utgångspunkt i ett biologiskt perspektiv. Övriga översiktsartiklar tog sin utgångspunkt i frågor kring normer, sociala och ekonomiska strukturer samt socialpsykologiska förklaringsmodeller mfl. Utöver detta inkluderades fyra artiklar i syfte att bredda bilden och säkerställa att även svensk vetenskaplig litteratur kring genusperspektivet skulle vara representerad samt för att öka antalet artiklar kring makroekonomiska förklaringsmodeller. Resultaten från litteraturöversikten visar att det finns biologiska skillnader mellan könen som kan förklara en del av skillnaderna i stressrelaterad psykisk ohälsa mellan flickor och unga kvinnor och pojkar och unga män. Bland annat har man visat att vissa gener i interaktion med miljömässiga faktorer, liksom pubertetens stigande nivåer av könshormoner kan påverkar både känsligheten och förändringsbarheten av kroppens stressystem vilket gör flickor och unga kvinnor mer sårbara för stress, vilket i sin tur kan leda till att depressions- och ångest-symptom utvecklas.  Flickor kommer generellt in i puberteten 1–2 år tidigare än pojkar och den största könsskillnaden i pubertala stadier ligger kring 12–13 års åldern. Denna period sammanfaller också med tiden då könsgapet i psykisk ohälsa är som störst. Puberteten är tillsammans med tidig barndom en av de mest stresskänsliga perioderna i livet, där varje påfrestning ökar risken för att stressen får bestående konsekvenser. Stress under denna period kan leda till en ökad sårbarhet för stress och motgångar även senare i livet och lägger på så vis grunden för senare psykisk ohälsa.  På en mer övergripande samhällsnivå finns flera faktorer som kan förklara könsskillnader i psykisk ohälsa. Bland annat visar forskning att länder med liberal politik har högst andel psykisk ohälsa, medan könsskillnaderna i psykisk ohälsa var störst i mer konservativa länder. I en studie som undersökte jämställdhet och psykisk ohälsa fann man att mer jämställda länder, mätt som andel kvinnor i beslutsfattande position, hade en lägre risk för psykisk ohälsa i befolkningen jämfört med mindre jämställda länder. Den grupp vars psykiska hälsa gynnades mest av jämställdhet var kvinnor med social och ekonomisk makt.  Även normer kring kön påverkar den psykisk ohälsan hos unga kvinnor och män och forskning visar att unga kvinnor känner stress över att inte kunna leva upp till samhällets förväntningar präglade av ideal kring framgång, skönhet och sexualitet. Modernitetens och individualiseringens stressorer beskrivs i termer av tidspress, parallella krav och brist på stöd vilket fodrar en ständig strävan efter effektivitet och rationalitet i kombination med att alltid ”välja rätt”. Stressen över att inte leva upp till förväntningarna leder till att samhällets krav och sociala ideal ”förkroppsligas” som psykisk ohälsa.  
Ytterligare studier visar att samhällets normer kring kön leder till att flickor och kvinnor tystar sina egna behov, så kallad self-silencing vilket kan vara en drivande faktor bakom den psykiska ohälsan hos kvinnor. Rädslan för att förlora nära relationer är orsaken bakom self-silencing, en strategi som drivs av maktförhållandena mellan könen. Self-silencing har visat sig vara kopplat till depression och ätstörningar men även andra fysiska sjukdomar hos kvinnor.

Forskning visar även att normerna kring kön leder till att flickor med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar riskerar att underdiagnostiseras eller att diagnostiseringen fördröjs. Detta kan medföra en ökad risk för ångest och depression senare i livet. Litteraturöversikten visar att normerna kring kön är beroende av i vilken social kontext som individerna befinner sig. Normer kan se olika ut beroende på exempelvis kulturellt sammanhang eller geografiskt område vilket visar på vikten av intersektionella analyser när könsskillnader i psykisk ohälsa studeras.  Förklaringar till könsparadoxen Normerna kring kön påverkar även pojkar och unga mäns psykiska hälsa. För att studera detta område närmare gjordes ytterligare litteratursökningar avseende könsparadoxen dvs det faktum att flickor och kvinnor oftare lider av psykisk ohälsa och genomför fler självmordsförsöken medan män är starkt överrepresenterade när det gäller genomförda självmord. Totalt inkluderar litteraturöversikten nio artiklar som behandlar förklaringar till denna könsparadox. Studierna visade att maskulina normer som kännetecknas av stoicism, självbehärskning och ”ensam är stark”, leder till att unga män har en tydligt högre tröskel för att söka professionell hjälp jämfört med unga kvinnor, då psykisk ohälsa och vårdsökande anses skamligt och går emot normen om att visa sig osårbar. Detta är en delförklaring till att depression och ångestsjukdomar är underdiagnostiserade hos unga män. Ytterligare en orsak till att unga män underdiagnostiseras är att de kan ha en annan symptombild vid depression och ångest jämfört med kvinnor. Forskning visar att de diagnostiska instrument som används vid depression inte alltid fångar upp mäns symptom på depression då de utgår från en kvinnlig symptombild. Hos män kan missbruk, kriminalitet och våld maskera depressionssymptom. Likaså kan ett könsstereotypt bemötande inom hälso- och sjukvården leda till att depressiva symptom inte tas på allvar och därför missas. Att unga män inte får den hjälp de skulle behöva vid depression och ångest kan – i alla fall till viss del – förklara varför unga män begår fler självmord jämfört med unga kvinnor.  Pågående forskning i Sverige  I genomgången av pågående svensk forskning kring ungas psykiska ohälsa framkom att tyngdpunkten ligger på skolan samt ojämlikheter i relation till socioekonomiska förutsättningar och att ungefär hälften av studierna avsåg att analysera könsskillnader men att ett genusperspektiv ofta saknades. En intressant iakttagelse var även att forskning baserad på biologiska förklaringsmodeller bara utgjorde en mycket liten andel. Slutsats Litteraturen visar att det finns ett stort antal stressorer som kan leda till psykisk ohälsa hos barn och unga. Samtidigt bör det påpekas att all stress inte är skadlig och per automatik leder till psykisk ohälsa.  Sammanställningen visar att en sämre fungerande skola kan förklara ökningen av psykisk ohälsa hos unga och att flickor och unga kvinnors psykiska ohälsa ser ut att ha påverkats mer negativt av denna utveckling. Förändrade normer i samhället så som ökade krav och individualisering och förändrade normer kring kön påverkar flickors och unga kvinnors psykiska hälsa negativt medan maskulina normer påverkar både pojkar och unga mäns, men troligen även flickor och unga kvinnors psykiska hälsa på ett negativt sätt.  Ungas tillgång till normerande information genom digitala medier har ökat, och där kan de sociala medierna vara särskilt viktiga avseende flickor och unga kvinnors Psykisk ohälsa hos ungdomar och unga 9  psykiska ohälsa. De biologiska förklaringsmekanismerna kan därtill förklara hur social stress i unga år delvis förkroppsligas på ett könsspecifikt sätt i de biologiska systemen vilket kan leda till att stressen får olika uttryck hos flickor och pojkar, unga kvinnor och män samt att vissa grupper blir mer sårbara för långvarig stress än andra.  

Utifrån resultaten i denna kunskapssammanställning har följande områden identifierats som behöver förstärkas kunskapsmässigt:  
• De finns en bristande kunskap om psykisk ohälsa ur ett tvärvetenskapligt perspektiv. För att öka kunskapen om varför psykisk ohälsa uppstår och vad könsskillnader beror på behöver förståelse öka ur ett bredare perspektiv där biologiska-, sociologiska- och socialkonstruktivistiska perspektiv undersöks samtidigt.  
• Kunskaper från longitudinala studier som kan slå fast orsakssamband avseende psykisk ohälsa hos flickor och pojkar, och unga kvinnor och män behöver öka.  
• Viss internationell forskning undersöker epigenetiska förklaringar till varför psykisk ohälsa uppstår. Inom detta område finns stora kunskapsluckor och ämnet är ett relativt outforskat särskilt i en svensk kontext.
 • Kunskapen kring hur feminina och maskulina normer och maktstrukturer på olika platser och i olika kontexter, exempelvis i skolan och på digitala medier påverkar flickor och unga kvinnors stressnivåer och psykisk hälsa behöver öka.  
• Maskulina normer medför en ökad risk för underdiagnostisering av depression hos unga män. Kunskapen kring könsskillnader beträffande symptom vid depression och ångest behöver stärkas och framförallt kommuniceras då depression ofta är en bakomliggande orsak till självmord.  
• Feminina normer medför en ökad risk för underdiagnostisering av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar hos flickor och unga kvinnor. Därför behöver kunskapen kring flickor och unga kvinnors symptom på neuropsykiatriska funktionsnedsättningar öka. En utebliven eller fördröjd behandling medför en kraftigt ökad risk för stressrelaterad psykisk ohälsa.
• Kunskaper kring hur ekonomisk ojämlikhet påverkar den psykisk hälsan ur ett genusperspektiv behöver stärkas i en svensk kontext.  

Sammantaget skapar de olika psykosociala och biologiska faktorerna ojämlika förutsättningar mellan flickor och unga kvinnor och pojkar och unga män för en god psykisk hälsa. Denna ojämlikhet kan få konsekvenser utifrån ett livsloppsperspektiv, då studier visar att stress och psykisk ohälsa under ungdomsåren har ett tydligt samband med psykisk sjukdom senare i livet. Att flickor upplever mer stress än pojkar under barn- och ungdomsåren är problematiskt och kan leda till att fler unga kvinnor drabbas av psykisk ohälsa i vuxen ålder. Detta i sig försvårar jämställdhetsarbetet. Begreppet psykisk ohälsa bör utmanas och breddas för att tydligare inkludera pojkar och unga mäns psykiska ohälsa som ofta yttrar sig i mer externaliserande symptom. Samhällsdiskursen kring psykisk ohälsa behöver problematiseras utifrån ett jämställdhets- och genusperspektiv. Flickor och kvinnor har historiskt alltid framställts som det svagare och sjukare könet vilket återaktualiseras i dagens offentliga debatt om psykisk ohälsa.   För att uppnå en jämlik och jämställd psykisk hälsa i hela samhället krävs att fokus riktas mot barn och ungas psykisk välmående, då barn- och ungdomsåren lägger grunden för den psykiska hälsan Psykisk ohälsa hos ungdomar och unga 10  under resten av livet. Stress och psykisk ohälsa i unga år ökar risken för framtida psykisk ohälsa, och försämrar förmågan att hantera kommande – ofta normala – motgångar i livet.